支持短期住院必须搭配有效的出院后护理治疗才能发挥作用，住院病人治疗团体的主要目的之一，医院后想要继续治疗的意愿。事实上，治疗团体可以一事不做，只需鼓励病人出院后继续进行心理治疗，尤其是团体心理治疗，也是一种有效的介入。因此在病人心目中，治疗团体必须是一种正面、支持的经验，是一条他们未来仍希望继续走下去的路，这一点非常重要。治疗师必须为团体营造一种氛围，使人感觉起来有建设性、温暖及充满鼓励。要使病人在团体内觉得安全，学会信任团体，将团体看作一个自己可以被倾听、被接纳、被理解的地方。住院病人团体不是一个对立、批评或表达及检视愤怒的地方，临床上有一个极大的共识，住院治疗团体若要完成其目标，便一定要避免这类情绪。有的病人或许需要某种程度的对立，例如反社会及控制欲强的人，持续使用支持性疗法及感情移入疗法是没有用的，然而与其冒险让绝大多数病人觉得团体不安全，不如将这类病人“放掉”比较好。根据一项广泛的研究调查结果指出，无论个人或团体治疗，和治疗师维持支持性的及情感交融关系，与正面的治疗结果正相关。正面的、非批评的、接纳的医病关系非常重要，关于这一点，不仅有大量的经验证据予以支持，许多回顾自己心理治疗历程的病人也都表示，治疗师喜欢他们、重视他们、注意他们的正面特征并给予鼓励，对他们来说非常重要。在治疗团体的环境中，治疗师的个人支持还有另外的附加作用，治疗师与他人的互动不仅及于每个团体成员，其行为也塑造规范（成为符码或不成文的规则），影响所有成员的行为。治疗师以多种方式创造规范：明确订定某种规则，强化团体中的某种行为，或禁止某些行为（明白表示不赞同或不鼓励，或对某种言论充耳不闻，暗示自己的不予苟同）。但最重要的模式莫过于治疗师以身作则，成为病人学习的典范。“支持”尽管在心理治疗的最后结果中扮演重大角色，但相对来说，在心理治疗的概念化及训练课程中却未受到应有的注意。支持被视为理所当然、表面功夫，总是认为治疗师“当然”会支持病人。许多治疗师甚至将支持视为说好话让人高兴而已，这种简单的举动在治疗训练中根本不需要详细讨论。支持并非治疗师“理所当然”要提供的某种东西，事实上，许多心理治疗课程在不知不觉中便将治疗师支持病人这种应然的使命给一笔勾销了。治疗师成了病理侦测器——挖掘弱点的专家。这种倾向的最坏结果即是治疗师以怀疑的态度对待正面质量——仁慈、慷慨、谨慎、道德责任，一概用简化的方式以精神病理学来诠释。此外，治疗师对移情及反移情太过于敏感，以致连人类的基本支持行为都吝于给予病人。二十年前我出席一场心理分析会议，听到正反双方辩论，谈的居然是治疗师帮病人（一位高龄老妇）穿脱外套，至今记忆犹新！因此在住院团体治疗中，学习如何给予支持，往往多少会“改掉”专业所教出来的自以为是——阻碍治疗师发挥人类助人天性的心态。进阶住院治疗团体：一种工作模式进阶团体是带领起来最复杂的住院团体，带领人需要受过基本团体治疗技术的训练。这一节所要谈的是进阶团体的一种可能模式，千万记住，此一架构旨在增强，而非取代团体治疗的基本训练。团体可以由一位治疗师带领，也可以加入一名助理治疗师。治疗师双人组一方面减轻治疗师的辛苦，另一方面，为训练新手治疗师搭配有经验的治疗师设立了一个平台，对治疗师来说，往往可以轻松许多，然而治疗师双人组并非硬性规定，有能力的治疗师，照样可以一个人有效带领团体。一个疗程为时七十五分钟，本蓝图如下：一、定位及准备三至五分钟二、搜集议题（每人为自己当天的聚会拟定议题）二十至三十分钟三、处理议题（团体要尽可能地“提出”议题）二十至三十五分钟四、治疗师与观察者讨论聚会十分钟(单向镜后的观察者进入室内，当着病人的面与治疗师讨论团体的聚会）五、病人对讨论的总结做出回应十分钟定位及准备之前我已经提出过一个治疗师为每次聚会所做开场白的详细范例，若有新病人出席，便不能只是像提醒旧成员那样简单了事，定位必须更加详细，说明团体的架构及目标。开场白的基本用意是为成员提供基本的定位，接着再阐明团体的目标，最后说明团体所要走的程序。在定位开场白中，治疗师会提醒病人有关聚会的时间、长度及观察者在场的情况（如果有的话），并复习一些团体的会场基本规则（譬如准时到达或有关抽烟的规则）。必须以格外清晰的言词。向每位病人交代团体的目标。新成员总是焦虑不安，感到困惑，治疗师需不厌其烦，条理一贯，清楚明白，不可有误，一如在前面的开场白范例中，治疗师简单地介绍与他人建立关系的重要性，强调人际关系的探索与改进，是团体最擅长也最核心的任务。此外，明白告诉成员，团体会帮助大家尽可能地了解他们与聚会中其他人的关系，才能发挥最大效果。之后治疗师概述团体的基本程序，简单说明我前面提过的团体五阶段，并特别告知新成员，房间里或单向镜后面有观察者，疗程结束后会和带领人讨论聚会。接下来，治疗师为下一个阶段铺路，说明每个疗程轮流进行，治疗师和每位病人接触，询问明病人当天的议题。这项工作务必妥善处理，并要在治疗团体的时间内完成。由于简短的说明，新病人难免困惑、焦虑，治疗师只需好好安抚他们，让他们知道治疗师的工作就是帮助每个人设定一个议题，新病人会到最后才加入讨论。议题搜集要启动一场聚会，重要的是要有一个现成的方法，让治疗师可以与每位团体成员接触，无论接触多么短暂。团体的组成若是稳定——例如长期的非住院病人团体，治疗师对每位成员握有足够的数据，那么通常只需短时间便可决定一次团体聚会的重点。但在住院病人团体中，成员流动迅速，治疗师所面对的是他们知之甚少的一些个人，采取“搜集”方式，可以让治疗迅速扫描整个团体，与每位成员接触，以俯瞰之势为团体找出当天可能的议题。此外，在住院病人聚会启动之初，菓集议题如同对每个病人传达了清楚的讯息：希望每个人都参与活动。若治疗师放任团体自己提出议题，通常都会有一段时间的沉寂、困惑、破冰仪式的谈话，虚耗工夫寻找一些有用的或方便的话题。那么哪一种搜集方式较好呢？选项甚多。最明显的一种，亦是许多团体带领人采用的，便是要每位病人简短描述一下自己住院的原因。这可说是一种“直指要害”的方式，因为这无异于直接聚焦于病人的生活危机及病人的住院症结。但这样的起手式也有许多不利之处，首先，病人心目中的住院理由往往离治疗团体所能做的还差好几步的距离。住院可能是因为药物滥用，或某种外在事件（例如失业、被人陷害、失恋），或是因为某些外化疾病（例如身心疾病、疑心病或幻觉），或因某些重大的生物性失调（如重大情感障碍）。将焦点放在这类住院的理由上，无非是将重点放到当时的情况上，使病人更难利用团体资源。此外，住院的理由通常很复杂，探究一个新病人的住院故事往往会将一次疗程的多数时间消耗殆尽。更何况，对旧成员来说，重复再说一次住院理由未免累赘。另外还有一种常用的开场搜集，就是治疗师要求每位病人叙述一下当天自己的感觉。这种方式可以直接接触到每位病人，并取得所有团体成员的情绪状态，但往往会将团体带入死巷：既不能为剩下来的聚会提供蓝图，又无法引导病人改变烦躁的感觉。依我的建议，有一种极为有效的方法，那就是要求每位病人为聚会拟一项个人议题。议题可以反映出病人想要改变的地方，如果还能符合实际，在团体当天的聚会中可以做到，效果最佳。我鼓励成员所拟的议题需聚焦于人际问题，如果可能的话，最好和当天团体聚会中的一位或多位成员有关。最好的议题是可以反映对个人行为具有核心的重要性，本质上又是人际的，且能在团体当下处理。以下几个议题皆是可以引导团体有用、有效运作的例子：—、“我的问题在于信任，我总觉得如果将自己诚实敞开，别人会嘲笑我，尤其是男人，例如麦可及约翰（当天团体中另两个人）便让我有这种感觉。”二、“我总觉得在别人眼中，我是个麻烦人物，我想那是因为我话太多的缘故，我很想知道是不是真的如此。”三、“我为自己造了一堵围墙，我想接近别人，跟人交朋友，但我胆小害羞，结果只能整天一个人躲在屋里。我觉得自己和乔伊及海伦有着相同的兴趣(团体中的另外两人），我想跟她们说话，但又怕得要死。”稍后在议题搜集上，我还会提出许多例子，在此先思考这三个，这些都是针对自己言谈所表现出来的忧心（然而请注意，三个议题中没有一个是导致病人住院的原因。第一位病人是厌食症，第二位是个酒精上瘾的年轻人，第三位有严重的自杀倾向）。此外，这三个议题也都表达了一种人际关系的忧虑，最后每个议题都有着当下的成分，亦即每个人的忧虑在当天的团体中，都有病人与他人关系的脉络可寻。议题搜集的优点议题搜集的优点在于，让治疗师顺势解决了架构过多或过少的两难，它为聚会提供了架构，但同时也鼓励病人从事自发性的行为。每位病人都受到鼓励发言，真实地说出：“这就是我想要改变自己的地方，这就是我今天想要做的事情。”议题提供治疗师一面广角镜，看见团体当天所能完成的工作，使治疗师可以评估病人想要处理的是什么，哪些目标可以和其他目标搭配。此外，议题也会启动成员之间的互动。议题可鼓励病人在治疗中采取更积极的态度，对病人出院后继续接受治疗也特别有用。病人受到鼓励后，清楚且直接地说出自己的需要——对习惯以间接及自毁方式（自残或其他自毁方式）求助于他人的病人来说，这不失为一种特别疗法（并非所有议题都可以在聚会中提出，甚至说出，但对许多病人来说，议题的设定——不是完成，乃是治疗的关键，这一点稍后我还会再做补充），议题功课教导病人清楚追问自己要的东西，有助于他们了解治疗能做些什么，以及他们接受或不接受治疗自己要负的责任，并清楚了解若他们所拟的议题不够充分，便不可能从聚会中得到好处——这一点我还会再详细讨论。帮助病人拟定议题议题的拟定并非一件轻松的事，也不会凭空出现。病人并不容易做到这点，必须由治疗师尽心协助。首先，绝大多数病人很难正确了解治疗师要的是什么，以及为什么，治疗师必须简单说明清楚。可以举些可行的例子，耐心地协助他们拟定自己的议题，同时跟病人说明为何自己会这样要求，这样要求的优点何在。议题的拟定有三个步骤，治疗师必须全程陪同大部分病人，特别是第一次参加聚会的人：一、病人必须认清自己想要改变的重要面向。此外，议题必须切合实际，亦即想要改变的面向是改变得了的，而且是治疗团体力所能及的。二、病人必须尽量将自己的问题，利用人际关系加以呈现。三、病人必须将人际关系问题转变成当下的议题。上述议题的拟定要点可用临床上的例子来说明会更淸楚。在一次聚会中，一位女性新成员提出她的议题：“我很抑郁，希望能在团体里克服自己的抑郁。”这个议题团体无能为力。首先，它不切实际，议题的时间架构必须是单一一次聚会，亦即处理议题的工作必须要能在一次聚会中完成。这位病人抑郁多年，单一一次团体聚会如何能处理得了？此外，议题过于笼统，不够具体，不符合团体运作取向。团体无法处理“抑郁”：没有立足点，动力心理治疗的构成要件是人际问题，不是症状。要帮助病人将诸如此类不切实际的议题，转变成可处理的适当议题，重要的是要接受病人议题的重要性。无论如何，在这位病人的经验中，她的抑郁是她前来住院的关键原因。但治疗师必须帮助病人从一个较为实际的角度看待抑郁的治疗。举例来说，我们可以这样说：“感到抑郁是症结，妳当然想要改善。那才是目标，是妳整个治疗的目标，然而减轻妳的抑郁需要好几个星期，甚至好几个月的治疗。今天的当务之急是如何开始治疗？在这个团体中，妳能做什么？团体所能尽力的，是帮助病人了解自己的人际关系究竟出了什么问题？或许妳自己还不知道，与妳的抑郁有着密切关系的，正是妳和别人的关系。若开始处理妳的人际关系，我敢说最后，但不是一夕之间，妳在生活中经历的痛苦会少得多。”治疗师当然体会得到病人的痛苦，但要以团体工作的角度去看待，因此治疗师可以这么说：“这对你来说一定觉得很难过。我知道你所受的苦，现在在你心目中，其他一切都微不足道，要将心思放到别的事情上，确实很难。然而你失去了工作，难过归难过，但其他人也有问题，我看不出团体能如何特别为你处理此事。看来你的问题最好是去找你的个人治疗师，或是求助于专业咨商师或开业治疗师。现在我们不妨看看团体能够如何帮你，你在这里该怎么做才对你有帮助？”最有可能的结果，就是病人坚持要处理他的失业，也可能会下个结论说，团体给不了他任何帮助。此时治疗师的工作，便是到病人的问题里面去挖掘一些人际成分。在这种情况下，我会默默地过滤许多人际症结：“这个人的人际风格跟他丢了工作有任何关系吗？或是他的卑躬屈膝及自眨，成为他申请新工作的障碍？我怀疑他的作为对自己的苦恼有帮助。别人会支持他吗？他开得了口要求帮助吗？谁会帮他呢？他似乎在跟自己过不去。他将自己的失败告诉我们时，他在想的是什么？我无法确定团体里，是否有人让他羞于启齿。”将这些人际线索一一加以探索后，治疗师通常可以帮助病人放弃不切实际的议题，转而向团体提出一个适当的议题。在这个临床个案中，哈维，一名农药喷洒作业员，多疑、精神分裂患者，因严重自残住院。他宣称他唯一的问题就是晕眩（对一个农药喷洒人来说实在不是一件好事），拒绝参加议题，说自己住进精神病房是个错误，他应该住到一般病房。治疗师回答道：“真不幸，你住错了病房。但既然已经来了，何不好好利用我们提供的服务呢？你知道吗？我将这个病房当作是自我发现的研究所进修，这里有许多昂贵的自我探索及自我成长课程。在这里，你可以了解自己，那是别处学不到的，团体里有专家指导。无论如何，你已经付了钱，可不能白来，为何不好好利用这次机会呢？”哈维投降了，认为这还差不多，又说他好像明白了为何其他人总数落他爱说教。透过这一类策略，不需耗费太多精神，治疗师便可帮助每个病人以人际关系为着眼点，拟定议题。人际议题十分广泛，但多数不出下列几种形式：一、我很孤单，在我生命中没有人将我当回事。二、我希望能和别人有较好的沟通。三、我想表达自己的感觉，不想什么都愁在心里。四、我希望做自己，说不，不要老是觉得什么都要听别人的。五、我想跟别人更亲近些，和他们交朋友。六、我希望能够信任别人，这一辈子我吃了太多亏。七、我希望别人告诉我，他们怎么看我。八、我希望能表达自己的愤怒。人际议题转变成当下议题在此复习一下议题作业的三个步骤：（一）认清病人想要有所改变的人际范畴，（二）将问题转变成人际题材，（三）利用当下的情况陈述议题。上述议题清单都符合前两项标准，而治疗师尚有一件工作：协助成员将这些一般性的人际议题，转变成纳入团体成员的个别议题。一旦掌握了此一基本原则，技巧的事情就简单了。根据前述列几种形式，检视一下治疗师将它们打造成当下议题的一些方法。一、我很孤单；在我生命中没有人将我当回事“你可以想一想，谈一谈，医院里觉得孤单的情形吗？在这个团体中，你将自己撇到了一边，是从谁开始？你在这里成了一只孤鸟，为何会如此？一个好的议题或许可以理出头绪。”二、我希望能和别人有较好的沟通“在这个房间里，你跟谁沟通得比较好？跟谁又完全不对盘？你想要改善与谁之间的沟通？在这个团体里，你和任何人之间是否有‘未了之事’？”三、我想表达自己的感觉，不想什么都憋在心里“你愿意对今天团体里发生事情表达自己的想法吗？譬如我们今天在这里进行议题搜集，你愿意说说看自己对某个议题或某些人的感觉吗？”四、我希望做自己，说不，不要老是觉得什么都要听别人的“今天你愿意尝试看看吗？愿意尝试说一件平常不敢说的事情吗？愿不愿意今天就将团体里最让你抬不起头来的人说出来，看看能否说出心里对事情的感觉？想不想为自己问一些问题？稍后在今天的团体里，你愿意花多少时间？”五、我想跟别人更亲近些，和他们交朋友“你想和这间房间里的谁更亲近些？我想知道是什么原因，使你无法实现想和这些人更亲近的想法，能否用一个有用的议题探讨一下。今天你想用些别的方法吗？你制造了那么大的距离，你想听听他们的看法吗？”六、我希望能够信任别人，这一辈子我吃了太多亏“你愿意跟团体成员探讨这个问题吗？这个房间里，你最信任谁？为什么？他们有什么特别吗？哪些人对你来说难以信任？为什么？他们又有什么特别？这个团体里，有任何人让你感到害怕吗？我的哪一方面让你觉得受到威胁？你为什么会怕我呢？”七、我希望别人告诉我，他们怎么看我“为什么想知道？（试着将之与病人生活问题中的重要面向联系在一起）你想知道自己哪些方面的事？今天在这里，你最想要谁说出对你的看法？”八、我希望能表达自己的愤怒这个议题很特别，处理起来务必要小心，尽可能避免在团体里面发生公开冲突。譬如：“对绝大多数人来说，表达愤怒是件可怕的事，在这个团体里，或许是要表达的愤怒实在太多，多到说不说都无所谓了。然而许多人之于愤怒，问题正在于他们不断累积愤怒，终至难以收拾的地步。在此或许可以这样处理，就是在负面情绪较为轻微，尚未累积成真正的愤怒前，将之宣泄出来。你不妨尝试将那些小烦恼、小气愤都看成是刚成形的，今天就在团体里表达出来，例如到今天为止，你对我，或对我带领团体的方式有感到气恼的地方，不妨说出来。如果今天就在团体里，我和你一起来做个检讨，看看让你气恼的究竟是什么，这样对你会不会好些呢？”治疗师对每个议题做出回应，目的无他，只是要引导病人进入当下的探索。当然可以介入的方式众多，响应只是其中之一，每位治疗师必须按照自己的风格建立整套的介入方式。在此，我们来检视一下个别技巧所依据的一般性策略。引导病人从整体转移到个人无论是病人自己的问题或他们对别人的感觉，都要帮助他们针对个人。在他们与别人互动时，需明确指出对方，一旦他们针对个人指名道姓（例如：我想跟玛莉有更深入的交往，她却不给我好脸色看。）如此一来，便为聚会的下—个阶段搭好了舞台，因为几乎可以确定，玛莉的兴趣被点燃了，在聚会的某个时间点，她会问那位成员：“我不给你好脸色看还，你会能怎样？”态度温和但坚持不懈鼓励、哄劝说服病人拟定可行议题。他们或许会有点烦，但时间久了，终会有大的收获。在总结检讨面谈中，病人们再三指出，尽管在聚会中他们觉得很烦，但最后都很感谢治疗师的坚持不懈。病人对议题拟定的理解有困难时，需温和以待，如有必要，在他们第一次或第二次聚会时就要提供范例，避免伤害他们的敏感情绪。减轻病人烦躁的技巧之一，是让他们在过程中有机会表示意见，并不时停下来问他们：“我是否让你感到很烦”或“我是否让你觉得压力很大”如此一来，病人对互动会有一种控制感，能够在他们想要终止时停下来。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
